حالات لايغطيها التأمين الصحي

[croom]

السلام عليكم

قبل أيام ذهبت الى مكتب شركة تأمينية متداولة في السوق السعودي طبعا المكتب عبارة عن وكيل تأميني للشركة , سألت الوكيل هل يوجد غطاء طبي للمواطنين لديكم ؟ قال لي للأسف لايوجد لدينا تغطيات طبية للمواطنين يكاد ينحصر عملنا في التأمين الطبي للعمالة الوافدة فقط

دفعني الفضول أكثر وسألته لماذا لاتصدرون وثائق طبية للمواطنين ؟ قال لي / التأمين الطبي للمواطنين السعوديين موجود فقط لدى شركة التعاونية للتأمين بامكانك الذهاب لهم فهم يقدمون الخدمات الطبية للمواطنين بشكل يكاد ان يكون حصريا


هنا توقفت وتذكرت سر الاقساط التأمينة الطبية لشركة التعاونية لعام 2009 وارتفاع اقساط التامين الطبي لديها بنسبة 100 % ولماذا اغلب الشركات الاخرى تحقق الخسائر ؟ لان المنافسة معدومة حتى مع وجود الشركات المتنافسة فالوضع الاحتكاري لازال قائما


ان كان الامر صحيحا فلماذا تحابى شركات على حساب شركات أخرى ؟

المجال مفتوح للنقاش
وياحبذا الاجابة على تلك الاسئلة

فهل لديك تأمين طبي ؟ ان كان نعم فمن اي شركة ؟ وهل تعلم بالحالات التالية التي لاتغطيها وثيقة التأمين كما وردت من مجلس الضمان الصحي



أ - هذه الوثيقة لن تغطي المطالبات التي تنشأ عما يلي:

(1) الإصابة التي يسببها الشخص لنفسه متعمداً.

(2) الأمراض التي تنشأ بفعل إساءة استعمال بعض الأدوية أو المنشطات أو المهدِّئات أو بفعل تعاطي المواد الكحولية أو المخدرات أو ما شابه ذلك.

(3) الجراحة أو المعالجة التجميلية إلا إذا استدعتها إصابة جسدية عرضية غير مستثناة في هذا القسم.

(4) الفحوصات الشاملة واللقاحات أو العقاقير أو الوسائل الوقائية التي لا تتطلبها معالجة طبية منصوص عليها في هذه الوثيقة (باستثناء الإجراءات الوقائية التي تحددها وزارة الصحة مثل التطعيمات ورعاية الأمومة والطفولة).

(5) معالجة الحمل والولادة للمرأة المتعاقد معها على أساس أنها غير متزوجة.

(6) المعالجة التي يتلقاها الشخص المؤمن له بدون مقابل.

(7) الإستجمام وبرامج الصحة البدنية العامة والعلاج في دور الرعاية الإجتماعية.

(8) أي علة أو إصابة تنشأ كنتيجة مباشرة لمهنة الشخص المؤمن له.

(9) معالجة الأمراض التناسلية أو التي تنتقل بالإتصال الجنسي المتعارف عليها طبياً.

(10) مصاريف علاج الفترة اللاحقة لتشخيص (فيروس نقص المناعة البشرية) HIV أو العلل ذات الصلة بالـ HIV بما فيها مرض الإيدز (نقص المناعة المُكتسبة) أو مشتقاتها أو مرادفاتها أو أشكالها الأخرى.

(11) جميع التكاليف المتعلقة بزرع الأسنان أو تركيب الأسنان الإصطناعية أو الجسور الثابتة أو المتحركة أو التقويم باستثناء تلك التي تسببت عن وسائط خارجية عنيفة.

(12) اختبارات تصحيح النظر أو السمع والوسائل البصرية أو السمعية المساعدة ما لم تكن مطلوبة بأمر الطبيب المرخص.

(13) مصاريف انتقال الشخص المؤمن له داخل وبين مدن المملكة بوسائل نقل "غير" سيارات الإسعاف التابعة لجمعية الهلال الأحمر السعودي وسيارات الإسعاف المرخص لها.

(14) تساقط الشعر أو الصَلَع أو الشعر المُستعار.

(15) المعالجة النفسية أو الإضطرابات العقلية أو العصبية ما عدا الحالات الحادة حسب جدول الوثيقة.

(16) اختبارات الحساسية مهما كانت طبيعتها بخلاف تلك المتعلقة بالأدوية أو التشخيص أو العلاج.


(17) الأجهزة والوسائل والعقاقير والإجراءات أو المعالجة بالهرمونات بهدف تنظيم النسل أو منع الحمل أو حصوله أو العقم أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة أو التخصيب بواسطة الأنابيب أو أية وسائل أخرى للتلقيح الاصطناعي.

(18) حالات الضعف أو التشوه الخلقي إلا إذا كانت تشكل خطورة على حياة المؤمن له، ماعدا الحالات التي يجب علاجها بموجب قرار طبي بالمرفق الصحي المعتمد من المجلس.

(19) أي تكاليف أو مصاريف إضافية يتكبدها المرافق للمؤمن له أثناء تنويمه أو إقامته بالمستشفى عدا نفقة الإقامة والإعاشة في المستشفى لمرافق واحد للمؤمن له، كمرافقة الأم لطفلها حتى سن الثانية عشرة، أو حيثما تقتضي الضرورة الطبية ذلك حسب تقدير الطبيب المعالج.

(20) معالجة البثور (حَبّ الشباب) أو أية معالجة تتعلق بالسمنة أو البدانة.

(21) حالات زرع الأعضاء المنقولة والنخاع العظمي أو زرع الأعضاء الاصطناعية البديلة التي تحل محل أي عضو بالجسم.

(22) الأخطار الشخصية الواردة في قسم التعريفات من هذه الوثيقة.

(23) أدوية ووسائل العلاج بالطب البديل.

(24) الأطراف الصناعية والأطراف المساعدة، ماعدا تلك التي تتطلبها حالة المؤمن له بموجب قرار طبي بالمرفق الصحي المعتمد من المجلس.
(25) التغيرات الطبيعية لسن اليأس للمؤمن عليها ويشمل ذلك تغيرات الطمث.

ب- هذه الوثيقة لن تغطي المنافع الصحية وإعادة الجثمان إلى الموطن الأصلي في حالة المطالبات الناشئة مباشرة عن:

(1) الحرب، الغزو، أعمال العدو الأجنبي، أعمال العدوان (سواء أعلنت الحرب أم لم تعلن)، الحرب الأهلية.

(2) الإشعاعات الأيونية أو التلوث بالنشاط الإشعاعي من أي وقود نووي أو أية نفايات نووية ناتجة عن احتراق وقود نووي.

(3) الخصائص المُشَّعة أو السامة أو المتفجرة أو أي خصائص خطرة أخرى لأي تجمعات نووية أو لأي من مركَّباتها النووية.

(4) مزاولة الشخص المؤمن له أو مشاركته في خدمة القوات المسلحة أو الشرطة أو عملياتها.

(5) أعمال الشَغَب، الإضراب، الإرهاب أو ما يشابهها من أعمال.

[أبوالعسل]

شركات التأمين خارج السعوديه ملزمه يالتأمين على المواطن سواء فردا أو جماعات وله كامل الحقوق فى ذلك والمفروض لن تقبل إى شركة تأمين تزاول العمل إلآ بإ ستيفاء الشروط الملزمه وهو التأمين الطبى الكامل لجميع المواطنين بلا إستثناءات بعد دفع كامل الرسوم للشركه وإستلام البطاقه الطبيه والآدهى والآمر 90 % من المواطنين يتعاملوا وكأنهم من فئة البدون داخل الوطن وتكمن المشكله المستعصيه فى حقوق المواطن عدم وجود برلمان او مجلس شورى منتخب من المواطنين والذى يعطى كامل الصلاحيه لمراقبة ومحاسبة المقصرين هذا إذا أردنا تطوير حالنا وأحوالنا والحفاظ على الوطن والمواطن مجرد رأى

[شيفشينكو]

شركة بوبا تسوي تامين للمواطنين
وتراها افضل من التعاونيه بس اغلى بشوي
لان عندهم ولاده في السنه الاولى
وعلاج اسنان وغيرها من المميزات

[hani8851]

السلام عليكم ورحمه الله وبركاته
بارك الله فيك على المعلومات المهمه

[وسيط التأمين]

قريب التامين من الدوله للمواطنين والتامين قريب سيقر من مجلس الوزراء باذن الله